Diese Frage ist entscheidend, wenn es um Organspende geht: Wann ist ein Mensch unwiederbringlich gestorben? Für die Diagnose des sogenannten Hirntods gelten in Deutschland klare, strenge Regeln - bei ihrer Befolgung können keine Zweifel aufkommen.

Der Brite Steven Thorpe entkam nur knapp dem Tod. Nach einem schweren Autounfall war er von den behandelnden Ärzten für hirntot erklärt worden. Auf Drängen seiner Eltern wurde eine weitere Ärztin hinzugezogen, die zu einer anderen Diagnose kam. Tatsächlich wachte der damals 17-jährige Thorpe wieder auf und nahm vier Jahre nach dem Unfall ein Studium auf.

Experten zufolge wäre Thorpe in einem deutschen Krankenhaus nicht für hirntot erklärt worden, auch weil hier gravierend andere Richtlinien für diesen Schritt gelten. Dennoch sind Fälle wie dieser ein Grund dafür, dass sich viele Menschen bei dem Thema gruseln - insbesondere wenn es um eine Organspende geht. Umso wichtiger ist es zu wissen, wie ein Hirntod eigentlich festgestellt wird, wer die Kriterien dafür bestimmt und wie sicher diese sind.

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Von Hirntod sprechen Mediziner, wenn alle Funktionen des Gehirns unwiederbringlich erloschen sind und ohne Maschinen Atmung und Kreislauf schnell zum Erliegen kommen würden. Er ist eine Voraussetzung für eine Organspende. Schon 2015 urteilte eine Mehrheit des Deutschen Ethikrats in einer Stellungnahme, dass der Hirntod ein sicheres Todeszeichen sei.

Wie kommt es zum Hirntod?

Aber wie kommt es überhaupt zu einem Hirntod? Laut Martin Söhle, stellvertretender Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Bonn, lassen sich die Ursachen in zwei Gruppen einteilen: "Zum einen sind das Patienten, bei denen das Gehirn direkt schwer geschädigt wurde, etwa durch einen Schlag auf den Kopf, einen Tumor, eine Blutung oder einen Schlaganfall." Solch eine Schädigung führe dazu, dass das Hirn anschwelle, während es von Knochen umschlossen ist. Damit drückt es sich selbst die Blutzufuhr ab.

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Neben diesen direkten Schäden kann auch ein Herz-Kreislauf-Stillstand zum Hirntod führen. "Dann werden die Organe und damit auch das Gehirn nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt", sagt Söhle, der auch Sprecher des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Neuroanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) ist.

Insgesamt gebe es in Deutschland jedes Jahr etwa 2000 solche Hirntote, bei denen das Herz-Kreislauf-System künstlich mit Maschinen am Laufen gehalten wird. Bei 940.000 Sterbefällen im Jahr sei das jeder 470. Fall. Und nur diese Fälle kommen - bei entsprechender Zustimmung zu Lebzeiten oder einer Entscheidung durch Angehörige, wenn der Wille des Verstorbenen nicht bekannt ist - für eine Organspende in Betracht.

Die rund 86 Milliarden Zellen des Hirns sterben ab

Ob der Hirntod nun durch eine direkte schwere Schädigung oder durch einen Herz-Kreislauf-Stillstand eingetreten ist: In beiden Fällen kommt es dazu, dass die rund 86 Milliarden Zellen des Hirns absterben. "Die Besonderheit ist, dass Hirnzellen kaum neu gebildet werden können", sagt Söhle. Im Hirnstamm werden Atmung und Kreislauf gesteuert. Der Tod des Gehirns bedeutet, dass die Betroffenen nicht mehr atmen. "Ein Patient mit einer schweren Kopfverletzung, aber ansonsten intakten Organen, hätte es früher, also vor Einführung der künstlichen Beatmung, nicht in die Klinik geschafft. Denn ohne Beatmung wären alle anderen Organe innerhalb von Minuten oder Stunden abgestorben", sagt Söhle.

Auch Uwe Walter, stellvertretender Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie der Universitätsmedizin Rostock, unterstreicht: "Eigentlich ist erst der Tod des Gehirns der unumkehrbare Punkt, wo auch der klassische Herztod kein Scheintod mehr sein kann." Und dennoch gibt es immer wieder Berichte wie die zu dem Briten Thorpe, denen zufolge vermeintlich hirntote Patienten doch wieder aufwachten.

Fälle in Deutschland

Der Fall Thorpe hätte sich so laut Walter in einer deutschen Klinik nicht ereignet. Doch auch in Deutschland gibt es Fälle, die zu Verunsicherung führen: So wurde in einem Krankenhaus in Bremerhaven 2014 eine Organentnahme gestoppt, als den Ärzten ein Fehler im Protokoll der Hirntoddiagnose auffiel. Zu diesem Zeitpunkt war die Bauchdecke der Patientin schon geöffnet worden. Die folgende eingehende Untersuchung zeigte allerdings, dass die Frau tatsächlich hirntot war.

Es sind Beispiele wie diese, die dazu führen, dass das Thema Hirntod für viele Menschen mit Ängsten verbunden ist. Gleichzeitig erschüttern sie das Vertrauen in den ohnehin sensiblen Komplex der Organspende - mit schwerwiegenden Folgen: In Deutschland warten derzeit nach Angaben der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung 9500 Menschen auf ein Spenderorgan. 2019 gab es hierzulande 932 Organspender, laut Deutscher Stiftung Organtransplantation (DSO) wurden 2995 Organe gespendet.

Spahns Vorschlag der Widerspruchslösung

Die Diskussion bekam im vergangenen Jahr neue Aktualität, als Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) die Einführung einer sogenannten Widerspruchslösung vorschlug. Mit ihr wären alle Bürger nach ihrem Tod automatisch potenzielle Organspender geworden, wenn sie dem nicht vorher aktiv widersprochen hätten. Der Vorstoß scheiterte letztlich zwar im Bundestag, die Debatte scheint jedoch für eine Sensibilisierung der Öffentlichkeit gesorgt zu haben. Denn die Zahl der Organspender stieg im ersten Quartal 2020 im Vergleich zum Vorjahreszeitraum um 16 Prozent.

Und dennoch bleibt Deutschland im europaweiten Vergleich eines der Länder mit den wenigsten Organspendern. Umso wichtiger ist nach Ansicht von Experten die regelmäßige Aufklärung zum Thema, zu dem eben auch der Hirntod gehört. Denn nicht wenige Menschen haben Angst, dass eine Bereitschaft, seine Organe zu spenden, zu einer schnelleren Hirntod-Feststellung führe. Doch genau dafür gelten hierzulande strenge Kriterien und das ganz unabhängig von einer Organspende.

Hirntod-Diagnose auf Grundlage eines dreistufigen Verfahrens

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"In Deutschland wird der Hirntod auf Grundlage eines dreistufigen Verfahrens, basierend auf den Richtlinien der Bundesärztekammer diagnostiziert", sagt Mediziner Walter, der auch Vorsitzender der Hirntodkommission der Deutschen Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) ist. So müsse zunächst die ausgedehnte schwere Hirnschädigung nachgewiesen werden, die klaren Ursachen wie etwa Blutungen, einem Infarkt oder Tumor zugeschrieben werden könne. Dazu, ergänzt Martin Söhle, müssten zudem andere Faktoren wie etwa eine Unterkühlung oder dämpfende Medikamente ausgeschlossen werden, die dafür sorgen könnten, dass ein Patient nicht mehr aufwacht.

Anschließend werden die klinischen Symptome des Hirnfunktionsausfalls überprüft. Zu diesen Symptomen gehören laut Söhle die tiefe Bewusstlosigkeit beziehungsweise das Koma des Patienten sowie das Ausbleiben spezieller Reflexe: "Das heißt, dass ein Patient nicht mehr auf Schmerzreize reagiert, Hornhaut- oder Hustenreflexe nicht mehr gegeben sind und die Spontan- oder Eigenatmung ausgefallen sind."

Hirntod irreversibel oder nicht?

Im dritten Schritt müsse schließlich geklärt werden, ob der Hirntod irreversibel sei. "Das kann entweder durch eine erneute Untersuchung nach einer vorgegebenen Zeitspanne geschehen oder durch eine zusätzliche Diagnostik, die mit Hilfe von Apparaten durchgeführt wird", erklärt Mediziner Walter. Diese apparativen Verfahren kämen auch dann zum Einsatz, wenn einzelne klinische Symptome des Hirnfunktionsausfalls nicht überprüft werden könnten. Bei Kindern unter zwei Jahren sowie bei bestimmten Formen der Hirnschädigung seien sie zwingend vorgeschrieben.

Neben diesem Verfahren ist ein weiterer Qualitätsstandard, dass alle an der Untersuchung beteiligten Ärzte Fachärzte sein müssen, die über mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von akuten schweren Hirnschädigungen verfügen. Mindestens einer der beurteilenden Mediziner muss zudem ein Facharzt der Neurologie, Neurochirurgie oder Neuropädiatrie sein.

"Bei Befolgung der Richtlinien können keine Zweifel aufkommen"

Bei Befolgung der Richtlinien könnten bei einer Hirntod-Feststellung hierzulande keine Zweifel aufkommen, bekräftigt Martin Söhle. Jeder unklare Fall würde in einer Kommission der Bundesärztekammer untersucht - so auch das Beispiel aus Bremerhaven. Hier stellte sich heraus, dass der sogenannte Apnoe-Test, also die Funktionsprüfung des Atemzentrums, nicht richtig durchgeführt worden war. Die Bundesärztekammer ergänzte zwischenzeitlich ihr Protokoll, um die Bestimmungen noch klarer zu machen.

Auch Uwe Walter sagt, dass die Überprüfung aller schlagzeilenträchtigen Fälle der vergangenen Jahre ergeben habe, dass entweder Vorgaben nicht eingehalten oder Bewegungen eines Patienten falsch gedeutet wurden: "Es kann zum Beispiel auch nach dem Hirntod noch zu Krämpfen der Bauchmuskulatur kommen, was vom Chirurgen dann als Atmung missinterpretiert werden könnte." Insgesamt würden in Deutschland alle diagnostischen Verfahren darauf basieren, den irreversiblen Gesamthirnausfall, also des Groß-, Stamm- und Kleinhirns zu belegen: "Das macht die deutsche Richtlinie auch im internationalen Vergleich sehr sicher."

Und dennoch bleibt die Diskussion eines Hirntods gerade für die Angehörigen eine extreme Belastung. "Patienten, die künstlich beatmet werden, sehen normal aus: Ihre Brust hebt und senkt sich, ihre Haut ist rosig", beschreibt Walter. Umso wichtiger sei es, dass kein Druck aufgebaut werde: "Angehörige bekommen die Zeit, die sie brauchen." Seien sie verunsichert, könnten sie sich jederzeit eine zweite Meinung einholen. Auch Martin Söhle betont, dass Organspende eine sehr persönliche Entscheidung sei - die aber idealerweise jeder schon zu Lebzeiten treffen und mitteilen sollte, gerade auch mit Blick auf die Last, welche die Angehörigen sonst tragen müssten.