Politik

Wenn Ärzte entscheiden sollen Wer darf leben, wer muss sterben?

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Die Corona-Infektionszahlen steigen weiter, in manchen deutschen Kliniken werden Beatmungsgeräte knapp. Zittau meldet Triage-Fälle. Doch nur in bestimmten Fällen dürfen Ärzte entscheiden, wem sie helfen und wen sie sterben lassen.

(Foto: picture alliance/dpa/dpa-Zentralbild)

Dürften Ärzte einen schwerkranken 85-Jährigen von der Beatmungsmaschine abhängen, um mit dem Gerät eine junge Mutter zu retten? Im sächsischen Zittau sind diese Fragen nun da. Erste Triage-Entscheidungen mussten die Ärzte dort fällen und sie werden wohl nicht die einzigen bleiben. Doch was ist rechtens, und womit machen sie sich strafbar? Der renommierte Strafrechtler Reinhard Merkel, Mitglied der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina, im Gespräch mit ntv.de.

ntv.de: In Zittau auf der Intensivstation müssen Ärzte nun entscheiden, wem sie helfen und wen sie womöglich sterben lassen. Aber ist das strafrechtlich geklärt? Oder könnte ein Arzt, der Triage betreibt, im schlimmsten Fall vor Gericht landen?

Reinhard Merkel: Wir sollten zunächst drei Falltypen unterscheiden, die man sich am besten anhand dreier Modellfälle klarmacht. In der Realität gibt es natürlich immer Grenzfälle, aber wenn man diese Grundfälle nicht deutlich im Blick hat, kommt man mit den Grenzfällen überhaupt nicht zurecht.

Nehmen wir also Modell 1:

Im Deutschen Ethikrat haben wir diesen Typus "Ex-Ante-Triage" genannt. Hier der simple Modellfall: Nur ein Bett mit Beatmungsgerät ist noch frei, und nun kommen nahezu gleichzeitig drei schwerkranke Patienten. Die Ärzte müssen entscheiden, wen der drei sie an das Beatmungsgerät anschließen. Die beiden anderen werden absehbar sterben. Solche Entscheidungen hat es im Frühjahr in Frankreich, Spanien und Italien gegeben: Man hat die anderen dann nur noch palliativ behandeln können, ihnen also Morphium gegeben und sie sterben lassen.

Wie entsteht Situation 2?

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Der Strafrechts-Professor Reinhard Merkel ist Mitglied der Nationalen Akademie der Wissenschaften Leopoldina und saß acht Jahre lang auch im Deutschen Ethikrat.

(Foto: picture alliance/dpa/Deutscher Ethikrat)

Die haben wir "Ex-Post-Triage" genannt. Wieder modellhaft: Alle Betten sind vergeben. Jetzt kommt ein neuer, dringend beatmungsbedürftiger Patient, nehmen wir an, eine 30-jährige Mutter von drei Kindern. Einer der schon Beatmeten ist ein 85-jähriger Großvater. Die Ärzte sind wohl unausweichlich mit der Frage konfrontiert: "Sollen wir wirklich den alten Mann weiter beatmen, der vielleicht nicht mal die Beatmung überlebt? Und wenn doch, dann bleiben ihm noch ein bis zwei Jahre. Und auf der anderen Seite haben wir die Mutter, die noch 50 Jahre leben könnte. Sollten wir nicht den Großvater abhängen und das Gerät der Mutter zuteilen?"

Und Modell 3:

Wieder im Modell: Auf der Station ist noch ein Bett frei. Nun wird der 85-jährige Großvater hereingebracht. Und die Ärzte sagen sich: "In dieser Notlage wird es wenige Stunden, vielleicht nur Minuten dauern, bis die nächste 30- oder 40-Jährige hier ankommt. Wir hängen den alten Mann gar nicht erst an, um nicht in die fürchterliche Situation zu kommen, ihm erst zu helfen, und dann überlegen zu müssen, ob wir ihn nicht wieder abhängen sollten?" So machen sie es, der alte Mann kriegt nur Palliativbehandlung und stirbt. Und jetzt stellen sich harte Fragen: Was ist zulässig und was nicht?

Ich hab eine Ausführung von Ihnen in Erinnerung, dass Abhängen, also Ex-Post-Triage, nicht in Frage kommt.

Das ist richtig, so sehe ich das. Es ist aber unter Strafrechtlern umstritten. Eine schwierige Debatte, aber die Grundprinzipien lassen sich einfach darstellen: Vergleichen wir mit der Ex-Ante-Situation - ein Intensivbett, drei Patienten. Nur einer bekommt die Behandlung, die Therapie der anderen beiden wird gar nicht aufgenommen, weil es keine verfügbaren Geräte mehr gibt. Knapp: Die beiden befinden sich in einem tödlichen Defekt-Zustand, und man muss sie darin belassen.

Das ist bei der Ex-Post-Situation anders, da wird dem alten Mann ja bereits geholfen ....

Er ist, wenn Sie so wollen, in einem geretteten Zustand, in einem - jedenfalls momentan - stabilen Zustand der Lebenserhaltung. Ihn jetzt abzuhängen, heißt, ihn aus einem geretteten Zustand herauszureißen und dem Tod preiszugeben. Das ist eine Tötungshandlung - und der Grund, warum ich sage: Das kann rechtlich nicht legitimiert werden. Denn ihn abzuhängen, würde bedeuten, sein Leben als weniger schutzwürdig und damit als weniger wertvoll zu qualifizieren als das der 30-jährigen Mutter. Das kann und darf die Rechtsordnung nicht akzeptieren. Bei Entscheidungen über Leben und Tod unterschiedliche Lebenswerte anzunehmen, ist von Verfassung wegen ausgeschlossen.

Manchem Ethiker könnten womöglich Zweifel kommen.

Natürlich! Manche Ethiken würden in solchen Situationen fordern, den 85-Jährigen doch abzuhängen. Lassen Sie's mich mit einem anderen Fall zuspitzen: In Deutschland haben wir derzeit ungefähr 3000 bis 4000 Patienten mit apallischem Syndrom, auch Wachkoma genannt. Viele dieser Patienten haben keinerlei Empfindungs- und Wahrnehmungsfähigkeit mehr, sie erleben subjektiv nichts. Nehmen wir einen Motorradfahrer nach einem schweren Unfall mit schwersten Hirnschädigungen. Die Ärzte wissen: dieser Mensch kann nie wieder aufwachen. Manchmal werden solche Patienten vorübergehend beatmungsbedürftig.

Und nun belegt der apallische Motorradfahrer eins der Geräte.

Jetzt kommt aber die 30-jährige Mutter, die unbeatmet sterben müsste und bei vollem Bewusstsein ist. Sollte man, um sie zu retten, nicht doch den abhängen, der subjektiv nie mehr etwas wird erleben können? Und jetzt sehen Sie, wie bitter in ethischer Hinsicht solche Entscheidungen werden können: Auch gegenüber dem Patienten im Wachkoma darf das Recht nicht differenzieren. Es darf nicht sagen: "Dein Leben ist weniger schutzbedürftig."

Das bedeutet, die junge Mutter muss sterben.

Der Ethiker würde es anders sehen: Ein Leben, das überhaupt nicht erlebt wird, ist für den, dessen Leben es ist, ohne Wert. Und nun kommt man in diese extrem belastende Situation eines Konflikts von Ethik und Recht. Ich kann nur sagen: Hier hat das Recht unbedingten Vorrang. Wenn wir sowas zulassen, also eine Differenzierung von Lebenswerten bei Menschen in extremen Notlagen, dann beginnt ein Prozess der leisen Erosion von Grundrechten.

Wenn nun aber das Recht nicht differenziert, welches Leben mehr oder weniger wert ist, wie sollen die Ärzte im Modell 1 denn zu einer Entscheidung kommen, wer von den dreien das eine Bett bekommt? Sie müssen sich doch entscheiden, sonst sterben alle drei.

Richtig, wenn sie gar nicht handeln, machen sie sich strafbar. Sie müssen diese letzte intensivmedizinische Ressource vergeben. Man könnte fordern, dass als Auswahlkriterium ein Losverfahren eingeführt wird. Das wäre im strikt formellen Sinn das Gerechteste. Aber dagegen sprechen verschiedene andere Einwände. Auch würden die Ärzte das nicht mitmachen.

Was hilft ihnen dann bei der Entscheidung?

Die Rechtsordnung kann keine zwingenden Vorgaben machen. Sie kann nicht sagen: "Ihr müsst jetzt den wählen, der klinisch die besten Erfolgsaussichten hat." Weil das Recht dann schon anfinge, Leben unterschiedlich zu werten. Wenn das Recht aber nichts vorgibt beim Ex-Ante-Modell, dann sollen die Ärzte, meine ich, ethischen Maßgaben folgen. Also in unserem Modell 1: Die Ärzte sollen, wenn eine junge Mutter dabei ist, diese anschließen und nicht statt ihrer einen sehr alten Menschen. Das Recht zwingt ihnen keine Vorgabe auf, aber die Ethik legt ihnen nah, die Mutter anzuschließen und den alten Mann sterben zu lassen. Nur im zweiten Fall, dem Ex-Post-Modell, wo der Opa schon angehängt ist und abgehängt werden müsste, statuiert das Recht ein Veto. Das bleibt verboten. Im ersten Fall rettet man den Alten nicht, weil man wegen fehlender Ressourcen nicht alle retten kann. Im zweiten Fall dagegen würde er getötet, weil ein anderer bessere Aussichten hat. Das ist und bleibt rechtswidrig.

Die Schweiz sieht das anders, oder?

Ja. Die Schweizer haben sehr kalt in ihre Empfehlungen für Intensivmediziner geschrieben, falls der Patient auch nach der Beatmungsphase nur noch weniger als zwei Jahre Überlebenserwartung hätte, dürfe die Behandlung eingestellt werden. Ich glaube, dass das auch in der Schweiz rechtswidrig ist.

Was empfehlen die Deutschen? Also was steht in den Leitlinien der DIVI, der Vertretung der Intensivmediziner?

Die Empfehlungen der DIVI kamen in einer Gruppe zustande, die intensiv diskutiert hat. Sie haben mir ihren ersten Entwurf geschickt, und der ähnelte ein wenig der Schweizer Empfehlung. Ich hab dann gesagt: "Das können Sie in Deutschland nicht machen."

Und was kann die DIVI empfehlen?

Was solche Empfehlungen machen können, ist zu sagen: "Jetzt muss genau geprüft werden, ob noch eine Indikation zur Weiterbehandlung besteht, also eine Chance, dass der alte Mann die Akutbehandlung auch wirklich überlebt." Wenn sie dann mit hoher Wahrscheinlichkeit sagen können, "Er überlebt nicht mal die Beatmung", wenn die Chancen sozusagen lotteriemäßig gering sind, dann gibt es für ihn keine Rettung mehr. Dann können sie ihn in dieser Notsituation abhängen. Im Strafgesetzbuch ausdrücklich geregelt sind alle diese Erwägungen übrigens nicht. Sie gründen aber in fundamentalen Rechtsprinzipien, angedockt an die Verfassung.

Um diese zweite Situation, also die Ex-Post-Triage zu vermeiden, sollen manche Ärzte im Frühjahr Modell 3 gewählt haben. Stimmt das?

Nach meiner Kenntnis ist das praktiziert worden, im Elsass und auch im italienischen Bergamo soll man in Einzelfällen gesagt haben: "Wir hängen den Alten gar nicht an und lassen das Bett frei. In wenigen Stunden haben wir zahlreiche Patienten in besserem Zustand." Psychisch ist das gut verständlich. Eine Behandlung gar nicht erst aufzunehmen, ist seelisch leichter durchzustehen, als sie aktiv und mit tödlicher Folge abzubrechen.

Aber das ist doch unterlassene Hilfeleistung, oder nicht?

Das ist sogar Tötung durch Unterlassen. Man hängt den alten Menschen nicht an, wiewohl man ihn jetzt im Moment sehr wohl retten könnte und kein Konkurrent um das Intensivbett vorhanden ist. Ärzte sind sogenannte Garanten, sie wären in einem solchen Fall sogar strafbar wegen eines Tötungsdelikts.

Befürchten Sie, dass Modell 3 auch in der jetzigen Welle wieder angewendet wird?

Ja, das befürchte ich. Hier kommt auch die Psychologie ins Spiel. Man muss schon sehen, dass die Intensivmediziner in einer kaum erträglichen Situation sind. Sie sind von Berufs wegen Lebensretter. Und sie erleben es natürlich als Tötungshandlung, wenn sie das in den Kehlkopf eingeführte Beatmungsrohr aktiv entfernen. Das steht man schwerer durch als den Mann gar nicht erst zu retten.

Vor dem Bundesverfassungsgericht in Karlsruhe liegt eine Klage von Behindertenverbänden.

Die Behindertenverbände haben wohl wenig Angst vor der Ex-Post-Situation, denn das sehen deren Juristen genauso wie ich: Das ist nicht erlaubt. Wovor man dort Angst hat, ist das Ex-Ante-Modell. Sagen wir mal: Eingeliefert werden ein Schwerstbehinderter und ein Nobelpreisträger. Und die Ärzte fragen sich, ob man nicht doch lieber den Nobelpreisträger anhängen solle. Davor haben die Verbände Angst, und sie wollen dem Gesetzgeber aufgeben lassen, dass er eine Regelung findet, die so etwas ausdrücklich verbietet. Und die kann es tatsächlich auch geben.

Vorhin sagten Sie, der Gesetzgeber könne keine positiven Vorgaben machen und sagen: "Den müsst ihr retten." Verbieten kann er aber?

Ja, der Gesetzgeber kann negative Kriterien statuieren - salopp formuliert: "Ihr dürft nicht sagen, den Behinderten retten wir nicht, weil er behindert ist. Ihr dürft nicht differenzieren nach Behinderung, Lebensalter, Hautfarbe, Religion und anderen Kriterien, die der Gleichheitssatz des Grundgesetzes verbietet." Das ist es, was die Behindertenverbände erreichen wollen. Und ich habe das Gefühl, es gibt eine Chance, dass Karlsruhe das mitmacht und sagt, dass das Verbot diskriminierender Kriterien ausdrücklich klargestellt werden muss.

Dann weiß die Medizinerin in Modell 1: "Das und das und das darf ich alles nicht als Kriterium anwenden." Wonach entscheidet sie aber, wenn die drei Patienten vor ihr liegen, und da hinten steht das eine Bett mit Beatmungsgerät?

Es gilt, was ich vorhin schon erläutert habe. Das Recht sagt ihr: "Keine positiven Vorgaben. Das musst und kannst Du jetzt selbst entscheiden." Und selbst, wenn sie würfelt, sagt das Recht: "Akzeptiert." Und hier sollte deshalb die Ethik ins Spiel kommen: Zu sagen, wir hängen die Mutter dreier kleiner Kinder an und nicht den alten Mann, der sein Leben ja bereits gelebt hat, das wird man als ethisches Kriterium akzeptieren. So bitter das klingt.

Wäre es auch denkbar, dass der 85-Jährige Opa bei der Einlieferung sagt: "Bitte tut alles, um mich zu retten. Aber wenn jemand Jüngeres kommt und meinen Platz braucht, dann bin ich bereit zu gehen"?

Solche Fälle haben wir in Italien im Frühjahr erlebt. Und in einer Notlage müssten die Ärzte womöglich auch die bittere Aufgabe übernehmen, den alten Menschen vor Behandlungsaufnahme zu fragen, ob sie die Therapie

in solch einem Fall einstellen dürften. Das ist eine schwer belastende Zumutung. Wir haben in der Moralphilosophie seit Jahrzehnten solche Diskussionen als Übungen philosophischen Scharfsinns geführt. Und niemand hat geglaubt, dass das hier, in unseren Regionen, jemals Realität werden könnte.

Mit Reinhard Merkel sprach Frauke Niemeyer

Quelle: ntv.de