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Mittwoch, 24. Mai 2017

Mut zum Widerspruch: Wenn die Krankenkasse nicht zahlt

Auch wenn die Beiträge immer brav bezahlt wurden - nicht immer ist die Krankenkasse im Schadensfall auch bereit, eine entsprechende Leistung zu erbringen. Wie sich Versicherte dann verhalten, erklärt die Stiftung Warentest.

Die meisten Leistungen der Krankenkasse müssen Versicherte nicht extra beantragen. Sie gehen mit ihrer Chipkarte einfach zum Arzt und haben mit der Abrechnung nichts weiter zu tun. Komplizierter kann es hingegen werden, wenn die Kasse eine Leistung erst genehmigen muss, wie eine Reha, oder wenn der Versicherte etwas anderes braucht als die vorgesehene Stan­dard­versorgung, zum Beispiel ein teureres Hörgerät oder eine Behandlung in einer Spezialklinik, mit der kein Vertrag besteht.

Doch auch im Falle einer Ablehnung sind gesetzlich Krankenversicherte nicht wehrlos. So haben sie vier Wochen Zeit, gegen eine negative Entscheidung zur Kostenübernahme durch die Krankenkasse schriftlich Widerspruch einzulegen. Etwa jeder dritte Widerspruch gegen Kranken- und Pflegekassen ist erfolgreich, wie die Stiftung Warentest berichtet.

Per Telefon oder E-Mail ist dieser allerdings nicht gültig. Auf etwaige mündliche Zusagen sollten sich Versicherte grundsätzlich nicht verlassen und sich keinesfalls zum Zurückziehen ihres Widerspruchs überreden lassen. 

Streitereien zwischen Versicherten und Krankenkassen sind keine Seltenheit. Meist geht es dabei um die Bewilligung von Hilfsmitteln wie Rollstühlen oder Hörgeräten, um Rehabilitationsmaßnahmen oder Pflege- und Krankengeld bei längerfristiger Arbeitsunfähigkeit. Wobei sich die Krankenkassen bei ihren Entscheidungen oft auf den Medizinischen Dienst der Krankenkassenversicherung (MDK) berufen. So suggerieren sie Versicherten, sie seien weisungsgebunden. Tatsächlich handelt es sich bei den MDK-Gutachten aber lediglich um Empfehlungen, an die die Kassen keinesfalls gebunden sind.

Nach drei Wochen gilt der Antrag als genehmigt

Um einer Ablehnung zur Kostenübernahme bestimmter Leistungen zu widersprechen, sollten betroffene Versicherte das MDK-Gutachten anfordern, um Anhaltspunkte für die Ablehnung zu finden. Patienten haben ein Recht auf Akteneinsicht. Darüber hinaus bieten Selbsthilfegruppen, die Unabhängige Patientenberatung Deutschland, die Verbraucherzentralen und die Versichertenältesten Hilfe für Betroffene an. 

Wird auch der Widerspruch von der Kasse abgelehnt, bleibt Betroffenen nur noch der Gang vor das Sozialgericht. Um die entsprechende Klage zu erheben, haben Versicherte wiederum vier Wochen Zeit. Dies sollte aufgrund der Komplexität des Sozialrechtes aber am besten mit Hilfe eines Rechtsbeistandes geschehen, wie die Stiftung Warentest rät.   

Doch auch im Vorfeld eines Antrages können Krankenkassen-Mitglieder zu einer Bewilligung beitragen. So sollten sie ihre Ärzte dazu anhalten, aussagefähige Verordnungen und Atteste zu schreiben. Dabei sollten die medizinischen Befunde und die Lebenssituation für die Krankenkasse nachvollziehbar geschildert werden.

Wenn Versicherte das Gefühl haben, dass die Kasse ihnen Rechte vorenthält oder die Bearbeitung ungebührlich lange dauert, können sie sich auch bei der zuständigen Aufsichtsbehörde, dem Bundesversicherungsamt in Bonn, beschweren.

Wichtig: Meldet sich die Krankenkasse drei Wochen nach Erhalt des Antrages nicht, gilt dieser als genehmigt.  

Quelle: n-tv.de

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