Teures System, höhere BeiträgeTrumps radikale Kürzungen vertreiben Millionen Krankenversicherte
Von Roland Peters, New York
Das Krankenversicherungssystem in den USA ist ein gigantischer Flickenteppich. Dessen Löcher werden durch Trumps Kürzungen mit der Axt noch größer. So sieht es im Vergleich zum deutschen System aus.
Derzeit ringt der US-Kongress darum, ob Teile des Krankenkassensystems womöglich geändert werden. Warum? Da die Absicherung von Gleichbehandlung weit entfernt ist und US-Regierungen seit fast einem Jahrhundert daran herumdoktern. Wer Geld hat und für eine Versicherung bezahlt oder einen besser vergüteten Job, der wird auch umfänglicher versorgt. Wer alt, arm oder eingeschränkt erwerbsfähig ist, wird vom Staat aufgefangen. Dazwischen kämpfen Dutzende Millionen Menschen mit einer immensen privaten Bürokratiemaschine um Geld und Gesundheit - oder sind gar nicht versichert.
Bei nahezu allen Versicherungen gibt es einen Selbstbehalt (deductible), heißt: Im Vergleich zu Deutschland sind hohe Zuzahlungen die Regel. Die Gesundheitsversorgung ist größtenteils privat. Nicht ungewöhnlich ist, dass Versicherte bei den größtenteils privaten Krankenkassen komplett in Vorleistung gehen müssen, also sich für die Behandlungen verschulden und nachträglich Erstattungen beantragen. Versicherungen lehnen etwa 15 Prozent der Anträge im ersten Schritt ab, die Hälfte davon erstatten sie nach juristischen Anfechtungen dann doch.
Washington gibt 27 Prozent des Bundeshaushalts für Gesundheit aus; es ist der größte Posten. Durch die Reform "Big Beautiful Bill", die ab Januar 2026 einen Teil der Steuersenkungen der Wohlhabenden mit gekürzten Gesundheitsleistungen finanziert, ändern sich für einen großen Teil der US-Amerikaner die Bedingungen ihrer Krankenversicherung. Leistungen aus Washington werden gekürzt. Beschließt der Kongress keine weiteren Änderungen, könnten deshalb bis 2034 bis zu 17 Millionen Menschen ihre Versicherung komplett verlieren. Der Ärzte-Interessenvertretung American Medical Association zufolge verschlechtern alle Teile des Gesetzes den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Patienten.
Deutsche Absicherung billiger und einfacher
Zum Vergleich für die danach folgenden Details: Wer in Deutschland lebt, muss sich verpflichtend krankenversichern: entweder in einer gesetzlichen oder privaten Kasse. Nur rund 72.000 Menschen hatten 2023 keine Versicherung, die meisten davon Rentner und Studierende - also weniger als 0,1 Prozent der Bevölkerung. Den Krankenkassenbeitrag teilen sich in der Regel Arbeitgeber und -nehmer. Im Jahr 2025 musste jemand mehr als 73.800 Euro pro Jahr verdienen, um in die private Versicherung wechseln zu dürfen.
In privaten Versicherungen wird der Beitragssatz nach dem Erkrankungsrisiko bestimmt, was mit zunehmendem Alter steigt. In der gesetzlichen ist der Beitragssatz solidarisch und wird prozentual vom Einkommen abgezogen; derzeit 14,6 Prozent. Er wird vom Gesetzgeber festgelegt. Man kann auch seine gesetzliche Versicherung in der Regel frei wählen, die wiederum einen Zusatzbeitrag erheben kann. Krankenhäuser stellen zudem einen Zuzahlungsbetrag von 10 Euro pro Aufenthaltstag für Erwachsene in Rechnung. Versicherte bezahlen verschreibungspflichtige Medikamente unter 5 Euro pro Packung komplett selbst, bei teureren zahlen sie zwischen 5 und 10 Euro hinzu.
So ist die Krankenversicherung in den USA organisiert
Im Vergleich zu Deutschland ist die Krankenversorgung in den USA ein gigantischer Flickenteppich mit Löchern. Der größte Anteil der US-Amerikaner ist privat versichert.
Fast die Hälfte ist dabei vom Arbeitgeber abhängig. Firmen arbeiten mit Anbietern zusammen, die Beschäftigte in ihr Programm aufnehmen, häufig abhängig von der Position im Unternehmen. Die Regierung unterstützt solche Versicherungen mit Steuernachlässen. Deren Finanzierung machen fast ein Fünftel aller Gesundheitsausgaben im Bundeshaushalt aus. Der jährliche Selbstbehalt für Arbeitnehmer liegt im Schnitt etwas höher als das Gold-Niveau von Obamacare, in diesem Jahr bei rund 1900 US-Dollar.
Obamacare werden staatlich bezuschusste private Krankenversicherungen genannt, die in diesem Jahr mehr als 24 Millionen Menschen versorgten, davon die meisten aus unteren Einkommensschichten. Je nach Versicherung und bezahlter Beitragsstufe - üblicherweise Bronze, Silber, Gold oder Platinum - fallen für Behandlungen Selbstbehalte an, die üblicherweise ein jährliches Limit haben. Danach muss der Versicherte sich prozentual beteiligen oder weitere Zuzahlungen leisten, die Krankenversicherung zahlt den restlichen Teil. Erst wenn der reine Selbstbehalt und die Zuzahlungen ein jährliches Gesamtlimit erreichen, im Schnitt werden es im kommenden Jahr 5300 US-Dollar sein, übernimmt die Versicherung alle weiteren Kosten.
Bronze übernimmt insgesamt etwa 60 Prozent der Kosten, Silber 70 Prozent, Gold 80 und Platinum 90 Prozent. Etwa 19 Millionen Menschen erhielten 2025 staatliche Zuschüsse, die nach aktuellem Stand ab 1. Januar gekürzt werden. Dadurch werden sich die Beiträge laut Prognosen im Schnitt verdoppeln oder noch mehr steigen. Beispielsweise wird ein Haushalt mit zwei Erwachsenen und einem Kind bei einem Haushaltseinkommen von landesweit durchschnittlich 83.700 US-Dollar 257 US-Dollar für Bronze oder 695 Dollar für Silber bezahlen. Schätzungen gehen von etwa 5 Millionen Menschen aus, die sich wegen der Preissteigerungen Obamacare im kommenden Jahr nicht mehr leisten können.
Privatversicherungen ohne Zuschüsse sind für wohlhabende US-Amerikaner, die ausreichend Geld haben und sich komplett selbst versichern. Das ist bei etwa 6 Prozent der Bevölkerung der Fall.
Staat versorgt Niedrigverdiener und Rentner
Rund 70 Prozent des Gesundheitsbudgets im US-Staatshaushalt fließen in die beiden staatlichen Grundabsicherungen. Menschen sind nur unterstützungsberechtigt, wenn ihr Besitz oder Einkommen unter bestimmten Grenzen liegt.
Medicare sichert Rentner sowie junge Menschen mit Behinderungen ab. Rund 19 Prozent der Bevölkerung beanspruchten 2024 das staatliche Programm. Darüber Versicherte werden im kommenden Jahr je stationärem Krankenhausaufenthalt mindestens 1736 US-Dollar bezahlen müssen. Für finanzielle Hilfen bei ambulanten Behandlungen oder Arztbesuchen wird eine monatliche Versicherungsgebühr von rund 203 Dollar erhoben. Dazu kommen 283 US-Dollar jährlicher Selbstbehalt plus 20 Prozent aller weiteren Kosten. Um diese Zuzahlungen zu reduzieren, haben 89 Prozent aller Medicare-Berechtigten irgendeine Form privater Zusatzabsicherung. Die Medikamentenversorgung ist ein Sammelsurium aus staatlichen und privaten Leistungen. Versicherte werden dafür im kommenden Jahr maximal 2100 Dollar zahlen müssen. Etwa die Hälfte der Medicare-Mitglieder haben private Zusatzversicherungen ("Medicare Advantage"), die Leistungen übernehmen, die das grundlegende Medicare nicht abdeckt; etwa Routine-Zahnarztbehandlungen wie Füllungen oder Zahnreinigungen oder für Gehör und Augen. Rund 20 Prozent der Berechtigten sind zusätzlich über Medicaid versichert.
Medicaid ist das System für Niedrigverdiener und Unterversorgte. Im vergangenen Jahr wurden 25 Prozent der Einwohner unterstützt. Die Versicherung wird mit Zuschüssen aus Washington von jedem Bundesstaat selbst gestaltet, ist an sie gebunden und deshalb sehr unterschiedlich. Die Zuzahlungen der Versicherten variieren jeweils sowie nach Einkommensniveau und sind abhängig von der landesweit festgelegten Armutsgrenze. Diese liegt an vielen Orten weit unter den Lebenshaltungskosten: in diesem Jahr bei einem Jahreseinkommen von 15.650 Dollar. In den meisten Bundesstaaten werden höhere Einkünfte als 138 Prozent dieses Einkommens als Mehrverdienst gewertet; den muss der Patient ausgeben, bevor Medicaid einspringt.
Die meisten Medicaid-Empfänger arbeiten, haben aber keinen Zugang zu anderweitiger Versicherung. Wenn Menschen armutsbetroffene Kinder haben, werden ihre Eltern mitversichert. Es gibt zehn Staaten, die kinderlose Erwachsene nur versorgen, wenn sie höchstens 33 Prozent des Einkommens verdienen, was landesweit als Armutsgrenze gilt. Fast alle Bundesstaaten haben für ihre Medicaid-Versicherten Verträge mit privaten Gesundheitsversorgern geschlossen, denen sie einen Pro-Kopf-Beitragssatz zahlen.
Die neuen Regeln aus Washington legen fest, dass Bundesstaaten die Berechtigung für Medicaid künftig halbjährlich prüfen müssen; vorher geschah dies jährlich. Antragsteller und Versicherte werden dabei mindestens 80 Stunden Beschäftigung pro Monat nachweisen müssen. Im Schnitt gibt die öffentliche Hand etwa 7000 Dollar jährlich pro Versichertem aus. Washington kürzt ab 2026 seine Medicaid-Zuschüsse für die Bundesstaaten um etwa eine Billion Dollar über die kommenden zehn Jahre. Das Haushaltsbüro des US-Kongresses geht davon aus, dass bis 2034 fast acht Millionen Menschen ihre Absicherung verlieren.
Etwa 8 Prozent der Bevölkerung, also rund 27 Millionen Menschen haben aktuell keine Krankenversicherung. Viele von ihnen bewegen sich in der Krankenversicherungslücke: Sie haben keine Versicherung eines Arbeitgebers, verdienen zu wenig für Obamacare, aber zu viel für Medicaid. Ab 1. Oktober 2026 werden wegen der Gesetzesreform zusätzlich etwa 1,4 Millionen Migranten ihre Krankenversicherung verlieren; insbesondere Asylsuchende und Geflohene mit temporärem Schutzstatus.