Psychotherapeuten alarmiert"Therapie wird zum Objekt des Sparens"
Ein Interview von Max Patzig
Psychotherapeuten müssen gerade erst eine Honorarkürzung wegstecken, schon wird über weitere Einsparungen debattiert. Sie sind besorgt: Sie sehen nicht sich selbst als Betroffene der Kürzungen, sondern ihre Patienten. Ins Wanken gerät mit diesen Sparmaßnahmen nämlich vor allem die Versorgung von gesetzlich Krankenversicherten. Der Berliner Psychotherapeut Christian Keil erklärt, warum sich eine ganze Branche gering geschätzt fühlt und welche Folgen drohen.
ntv.de: Es ist April, der erste Monat mit einem verordneten geringeren Honorar. Wie geht es Ihnen damit?
Christian Keil: Na ja, es taucht in der Praxissoftware auf und wenn man sich den Tagesumsatz ausrechnen lässt, ist es tatsächlich weniger als vor drei Wochen. Das macht jetzt erst mal direkt keinen so großen Unterschied, aber am Ende des Jahres werden es wohl ein paar Tausend Euro weniger sein, die reingekommen sind. Das Signal, das von dieser Honorarkürzung in Höhe von minus 4,5 Prozent ausgeht, ist natürlich sehr enttäuschend. Wir sind die Kellerkinder, was das Honorar im Vergleich zu den verschiedenen Facharztgruppen angeht. Es ist nicht gerechtfertigt gegenüber dem, was wir leisten und dem, was wir bei diesem Ausbildungsweg hinter uns haben. Die Psychotherapie ist kein gutes Feld, um Sparmaßnahmen durchzusetzen, das kommt unmittelbar zurück. Man muss sich bewusst sein, dass Psychotherapie kein Luxus ist. Jeder kennt mindestens eine Person, die mal Psychotherapie gemacht hat. Psychische Gesundheit hat einen sehr hohen Stellenwert, und das wirkt sich auch gesellschaftlich aus.
Und doch gibt es die Überlegung, noch mehr bei Psychotherapeuten zu sparen.
Man muss ein bisschen unterscheiden: Diese viereinhalb Prozent Honorarminderung sind beschlossen, das wirkt sich jetzt direkt aus. Aber es besteht noch die Möglichkeit, dass Gesundheitsministerin Warken das beanstandet. Es ist durchaus nicht unrealistisch. Und dann gibt es diese Vorschläge von der Finanzkommission Gesundheit, wie man im Gesundheitswesen insgesamt Kosten dämpfen kann. Dabei ist die Psychotherapie besonders aufs Korn genommen worden.
Was plant die Kommission?
Ein Vorschlag zielt auf die Vergütungsweise ab. Was bisher über ein Extrabudget gelaufen ist, soll, wie das bei vielen anderen Arztgruppen auch schon lange ist, budgetiert werden. Wir können dann praktisch nicht mehr sicher sein, wie viel wir am Ende des Quartals herausbekommen. Das Problem ist, dass das changieren kann, je nachdem, wie viel insgesamt die Arztgruppe, also alle Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, in dem Quartal in einem Bezirk an Leistungen erbracht hat.
Kann man denn in etwa abschätzen, wie sich das auswirken könnte?
Es ist schwer zu beziffern. Es ist aber vor allem eine starke strukturelle Veränderung, die in der Versorgung insgesamt passieren wird. Es wird so sein, dass die Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen insgesamt weniger Anerkennung bekommen und weniger gut ausgestattet sind, mehr auf den Privatsektor ausweichen werden, was wir Vertragspsychotherapeuten auf keinen Fall wollen. Eine andere Folge, die das hätte, wäre, dass der Beruf weitaus unattraktiver werden würde. Dann bekommen wir auf lange Sicht Nachwuchsprobleme. Also die Versorgung insgesamt wird geschwächt in Zeiten, wo die psychische Gesundheit insgesamt gesellschaftsweit unter Druck gerät. Und das merken wir natürlich in den Praxen, übrigens besonders in der Therapie von Kindern und Jugendlichen. Das ist ein extrem unterfinanzierter Bereich. Man hat das gar nicht so sehr im Blick, wenn man über Psychotherapie nachdenkt. Aber sehr viele Kinder und Jugendliche bekommen keine Plätze. Und das hat sehr stark zugenommen, gerade durch die Corona-Krise. Es ist noch gar nicht richtig erfasst, was das eigentlich bedeutet und auch langfristig bedeuten wird für das Gesundheitswesen. Bei jungen Menschen kann man entgegenwirken, aber dafür brauchen wir Leute, die so etwas können und die auch Lust dazu haben. Es ist ein langer Weg, diese Ausbildung zu machen, sie selbst zu finanzieren und sich dann am Ende auch noch einen eigenen Kassensitz zu besorgen und zu bezahlen. Das muss refinanziert werden - wenn man sich aber nicht richtig sicher sein kann, wie viel am Ende dabei rauskommt, dann ist das vielleicht für den einen oder anderen doch ein Grund, lieber etwas anderes zu studieren oder einen anderen Weg zu gehen.
Gibt es zu wenige Psychotherapeuten?
Approbierte Psychotherapeuten gibt es sehr viel mehr als jene, die für die gesetzlich Versicherten zur Verfügung stehen. Das Ganze muss durch ein Nadelöhr: Es können nur diejenigen Psychotherapeuten Therapien mit der Krankenkasse abrechnen, die einen sogenannten Kassensitz haben. Man kann sich nicht einfach ein Schild an die Wand hängen und sagen, ich nehme jetzt Psychotherapie-Patienten und rechne mit der Kasse ab, sondern ich muss dafür in einem Vertragsverhältnis mit der Kassenärztlichen Vereinigung sein. Das ist gedeckelt.
Also sind es zu wenige Kassensitze, die vergeben werden?
Das Zahlenwerk ist sehr, sehr zweifelhaft und auch veraltet. In der Folge gilt zum Beispiel fast jeder Bezirk in Berlin als überversorgt. Das ist fast zynisch, weil wir Wartelisten ohne Ende haben, aber der Spitzenverband der Krankenkassen argumentiert eben genau in dieser Weise und sagt, die Gebiete sind alle überversorgt. Das Ganze ist eine Versorgungsfrage, über die sehr viel gestritten wird. Wir merken, wie viele Leute wir auf dem Anrufbeantworter haben, wie viel Nachfrage da ist - besonders nach der Corona-Krise, Klimakrise, wegen Kriegsängsten und so weiter. Aus meiner Sicht gibt es eindeutig zu wenig Kassensitze. In Berlin haben wir, soweit ich weiß, um die 3000 niedergelassene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten, die bei den Kassen abrechnen können. Und wir haben ungefähr noch mal genauso viele in Privatpraxen. Die rechnen mit Privatpatienten oder Selbstzahlern ab. Das ist ein ganz großer zweiter Markt, und wenn das jetzt alles schlechter ausgestattet wird und auch die Vergütung schlechter wird, dann werden die Praxen mit Kassensitz natürlich auch in den Privat-Markt drängen - und dies zu Lasten des Angebots für gesetzlich Versicherte.
Wie setzten sich denn die Ausbildungskosten bei Ihnen zusammen?
Ich habe Psychologie studiert, das hat einige Jahre gedauert. Und dann habe ich eine Weiterbildung zum Psychotherapeuten gemacht, die noch mal fast genauso lange geht und die kostenpflichtig ist. Es entstehen in diesen insgesamt sieben zusätzlichen Jahren Kosten um die 35.000 Euro. Entweder hat man reiche Eltern - oder, wie in meinem Fall, man bekommt einen Familienkredit. Es gibt auch viele Kollegen, die sich verschulden mussten. Die sind noch viele Jahre dabei, das abzuzahlen. Dann hat man irgendwann die Approbation und muss sich überlegen: Will ich mich mit einer Privatpraxis niederlassen oder versuche ich den Weg zu gehen, gesetzlich versicherte Patienten zu versorgen? Dann muss ich mich auf den Kassensitz bewerben. Aber auf jeden Sitz machen das ungefähr 10 bis 20 weitere Kolleginnen und Kollegen. Wenn es dann so weit ist, entscheidet man sich, ob man einen vollen Sitz oder einen hälftigen möchte. Die Hälftigen kosten in Berlin im Moment zwischen 40.000 und 50.000 Euro, ein ganzer 100.000 Euro. Dann heißt es erst mal zur Bank gehen und diesen Kredit aufnehmen. Den kriegt man in aller Regel auch, wenn man einigermaßen gesund ist, weil das ein sicherer Job ist. Die Nachfrage ist ja da. Aber: man hat mit den 35.000 Euro aus der Ausbildung und einem hälftigen Sitz noch mal 40.000 Euro Schulden. Eines kann ich verraten: Für mich war das Leben ungefähr zehn Jahre prekär.
Momentan bedeutet das, Psychotherapeuten müssen ihre Kredite noch länger abstottern. Glauben Sie, es werden dann immer mehr Privatpatienten versorgt und die gesetzlich Versicherten fallen hinten runter?
Das ist schwer vorherzusagen. Es gibt die Möglichkeit, dass wir auch Privatpatienten behandeln können, die Gebührenordnung für Ärzte regelt die Honorare. Für einige Leistungen waren die Gebühren bisher gleichauf, jetzt kann es durchaus sein, dass einige Kollegen und Kolleginnen sagen, ich reserviere von meinen sagen wir mal 18 Slots, die ich in der Woche habe, fünf in Zukunft für Privatpatienten, damit ich die Ausfälle durch die Reduzierung bei den Honoraren durch die Kassen kompensieren kann. Man muss immer daran denken, dass Psychotherapeutinnen, wenn sie niedergelassen sind, selbstständig sind. Sie müssen gucken, wo sie bleiben. Ich persönlich habe jetzt nicht vor, diese Klientel an Privatpatienten einzuführen, aber ich könnte mir vorstellen, dass das bei Psychotherapeuten, die niedergelassen sind, die noch den Kostendruck haben, die ihre Raten bedienen müssen, dass die sowas machen. Auch im größeren Stil. Aber ich möchte diesen Komplex nicht nur auf die monetäre Frage reduzieren. Es geht nicht nur darum, dass wir jetzt, mitten im Jahr, wissen, wir haben am Ende des Jahres 3, 4, 5, 6000 Euro weniger. Sondern es geht darum, was für ein Signal gegeben wird, ob die Psychotherapie insgesamt gestärkt oder geschwächt wird, ob sie weiterentwickelt oder ob sie eher weggespart wird. Dann würden die Versorgungsstrukturen geschwächt werden, und das ist eigentlich der Punkt. Dazu gehört auch die Attraktivität des Berufs.
Denkt die Politik vielleicht ein Stück zu kurz, wenn sie jetzt einfach die Honorare absenken lässt, weil sie sagt, im Vergleich mit den anderen Berufsgruppen ist es einfach zu viel?
Das ist nicht in erster Linie die Politik, die da agiert. Die Gesundheitsministerin kann das zwar noch beanstanden. Die Honorare werden aber jedes Jahr aufs Neue von zwei Seiten ausgehandelt. Das eine ist die Kassenärztliche Vereinigung, in ihr sind die Leistungserbringer organisiert. Die andere Seite ist die, die das Geld bezahlt, nämlich der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen. Die Politik kommt nur dann auf den Plan, um als Rechtsaufsicht gegebenenfalls das Ergebnis zu beanstanden. Das ist auch jetzt unsere Forderung. Es ist nicht unrealistisch, dass Frau Warken sagt, sie macht nicht mit, weil das eine Schwächung der essenziellen psychotherapeutischen Versorgung mit langfristiger gesamtgesellschaftlicher Auswirkung darstellen würde, die wir jetzt nicht diesen beiden Seiten überlassen können. Psychische Störungen sind neben orthopädischen die häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit im laufenden Berufsleben und vorzeitige Berentung. Wenn Menschen in eine einschneidende Krise kommen, beispielsweise wegen einer Trennung oder eines Todesfalls, fangen sie an zu telefonieren. Das geht dann zigmal. Sie bekommen 10, 20, 50, 80 Absagen. Irgendwann bekommen sie ein Erstgespräch, aber deshalb gibt es noch lange keinen Behandlungsplatz. Und dann passiert es, dass die Leute sich krankschreiben lassen. Oder wenn es richtig schlimm kommt, dann gehen sie in eine Klinik, was die Versicherung bis zu 400 Euro pro Nacht kostet. Dort sind sie vielleicht vier Wochen, und das sind dann 28 mal 400 Euro, also 11.200 Euro, zuzüglich Medikation. Und nach vier Wochen wiederholt sich das. Oder sie bleiben dauerkrank.
Ist abzusehen, ob Frau Warken tatsächlich reagiert, wenn eine solche Petition vorgelegt wird?
Ich hoffe es. Es ist letztlich die Frage, wie üblich bei solchen Verteilungskämpfen, wer am lautesten schreit, wie viele Leute wir jetzt mobilisieren können für die Demonstration in Berlin am 15. April und weitere in anderen Städten. Zusätzlich zur Petition bei change.org, die inzwischen über 500.000 Unterschriften zusammen hat, gibt es dann noch eine andere, die direkt beim Petitionsausschuss des Bundestags eingereicht worden ist. Sie ist bereits angenommen worden, aber die brauchen dann immer ihre drei Wochen, bis sie freigeschaltet wird und unterzeichnet werden kann. Das ist noch mal eine ganz andere Möglichkeit, tatsächlich den Bundestag dazu zu zwingen, das Thema "psychotherapeutische Versorgung" auf die große Bühne zu bringen. Im Moment geht es darum - bei den ganzen anderen Themen, die gerade unsere Aufmerksamkeit ziehen - diese Thematik weiter nach oben zu spülen. Psychotherapie auf Krankenkasse ist eine wirklich wichtige Institution.
Was kostet die Krankenkasse denn eine Stunde Psychotherapie?
Bis vor elf Tagen waren es 119,89 Euro pro 50 Minuten. Jetzt wird auf 114,54 Euro reduziert. Manchmal gibt es Kurzinterventionen, da reichen 12 oder 24 Sitzungen. Aber es gibt auch das Langzeitangebot, und das umfasst je nach Verfahren 80 bis 100 Sitzungen. Die Krankenkassen kostet das genauso viel wie die vier Wochen in der Klinik, aber es wirkt viel nachhaltiger. Da zu kürzen, ist sehr kurz gedacht. Da wird die Psychotherapie zum Objekt des Sparens gemacht. Ich akzeptiere, dass im Gesundheitswesen Kosten eingespart werden müssen. Aber wir brauchen eine Infrastruktur, um die Leute aufzufangen, wenn sie ausfallen.
Was schlagen Sie vor?
Es wäre wichtig, den Bedarf einmal realistisch einzuschätzen und mehr Angebote zu machen, gerade im ländlichen Bereich. Denn ja, mitten in einer Großstadt finden wir ein paar Psychotherapeuten-Praxen pro Straße. Aber wenn wir in Oranienburg oder Bad Freienwalde schauen - da wird's dann schon ganz anders. Es wird eine der drängendsten Nachwuchsfragen: Kommen die ausgebildeten Leute wirklich nach und sind sie bereit, irgendwo hinzugehen, wenn sie nicht sicher sein können, ob sich das irgendwann lohnt.
Was macht es mit Ihnen und der Branche, wenn sich das Gesundheitsministerium in der Debatte zurückhält und keine Notwendigkeit sieht, bei den Vergütungen einzugreifen?
Auf der einen Seite ist es diese gewisse Autonomie von KBV und GKV, dass es nicht zentral geregelt wird. Dann war es während der Verhandlungen formal richtig, wenn das Gesundheitsministerium nicht eingreifen wollte. Doch wenn das Bundesgesundheitsministerium diese Entscheidung nicht beanstandet, würde das bedeuten, dass es sich damit wegduckt. Es ist eine extreme Missachtung des Wertes unserer Arbeit. Und die bei uns eingesparten Kosten werden trotzdem irgendwo anfallen: Wer jetzt spart, zahlt später drauf.
Wie können Patienten ihre Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten jetzt unterstützen?
Es geht vor allem darum, sich an der Petition zu beteiligen. Sie können Briefe schreiben, wie wir das auch tun, an die Bundestagsabgeordneten, an die Bezirksabgeordneten, an den Gesundheitsausschuss, man kann Frau Warken direkt schreiben. Es gibt viele Möglichkeiten, seine Meinung zu sagen. Man kann zur Demonstration gehen und man kann das Thema über Social Media und im Bekanntenkreis weiter verteilen. Es ist ein Unterschied, ob da am Mittwoch 1000 Leute stehen oder 10.000 Leute. Das wird auch an Frau Warken nicht vorbeigehen.
Mit Christian Keil sprach Max Patzig