Leben

Am Lebensende in der Klinik Sterbende werden oft medizinisch überversorgt

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Die wenigsten Menschen in Deutschland wollen am Lebensende in einem Krankenhaus sein.

(Foto: imago/Westend61)

Wie und wo wollen Sie sterben? Mit dieser Frage beschäftigen sich die wenigsten, dabei gehört der Tod zum Leben dazu. Mediziner mahnen deshalb vor der Tabuisierung des Todes, warnen vor falschen finanziellen Anreizen in Krankenhäusern und liefern aktuelle Zahlen zum Thema.

Die Covid-19-Pandemie brachte viele verstörende Aspekte mit sich. Einer der schlimmsten: Menschen, die im Krankenhaus starben, isoliert von Familie, Freunden oder Seelsorgern - umgeben nur von medizinischem Personal in Schutzkleidung mit Masken. Ein Albtraum-Szenario.

"Hier hätte man die Bedürfnisse der Patienten und ihrer Angehörigen stärker berücksichtigen müssen", sagt der Medizinethiker Georg Marckmann von der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU). "Viele Menschen sind einsam gestorben." Drastischer formuliert es der Gießener Psychologe und Versorgungsforscher Wolfgang George: "Es hat brutales Elend gegeben."

Die Szenen haben vor Augen geführt, wie die allermeisten Menschen ihr Leben nicht beenden wollen. Schwieriger zu beantworten ist die Frage: Wie soll man sterben? Wie würde man sterben wollen, wenn man es sich aussuchen könnte?

Der Tod gehört zum Leben

Dieses Thema, das jede und jeden betreffe, sei jahrzehntelang verdrängt worden, bemängelte kürzlich ein internationales Expertengremium. Im Fachblatt "The Lancet" veröffentlichte die "Kommission zum Wert des Todes" (Commission on the Value of Death) ihre mehr als 50 Seiten starke Analyse. Titel: Den Tod zurück ins Leben bringen. "Wie Menschen sterben, hat sich während der vorigen Generationen radikal verändert", heißt es da. Der Tod werde nicht mehr gewürdigt. Das gehe zulasten der Sterbenden, der Angehörigen, des medizinischen Systems und der gesamten Gesellschaft.

Der Tod und das Sterben, so die Kommission, hätten sich aus einem familiären, gemeinschaftlichen Umfeld in die Zuständigkeit der Gesundheitssysteme verlagert. Der Preis dafür: "Nutzlose oder potenziell unangemessene Behandlung kann bis in die letzten Stunden des Lebens weiterlaufen." Eingriffe am Lebensende seien oft exzessiv, schlössen Familien und Freunde aus, erhöhten Leid und verbrauchten Ressourcen, die man anderweitig nutzen könnte.

Umfragen zufolge wollen die meisten Menschen das nicht: Etwa 80 Prozent wollen zu Hause sterben, im Kreis der Angehörigen. Die Realität sieht anders aus: Etwa 20 Prozent der Menschen sterben in ihrer Wohnung, rund 30 Prozent im Pflegeheim - aber etwa jeder Zweite im Krankenhaus.

Zum Sterben ins Krankenhaus

"Dem Wunsch der Menschen wird nicht Rechnung getragen", sagt George, "jedenfalls weniger, als sehr gut möglich wäre". Das bestätigt der Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP): "Viele Patienten werden zum Sterben ins Krankenhaus gebracht, ohne im Vorfeld mit den Betroffenen deren Wünsche und alle Möglichkeiten der ambulanten Versorgung zu besprechen", sagt Heiner Melching. Das könne diverse Gründe haben, etwa Personalmangel in Pflegeheimen oder Hilflosigkeit von Angehörigen.

"Wir haben als Gesellschaft den Umgang mit dem Sterben verlernt, auch durch die Möglichkeiten der modernen Medizin, die in vielen Fällen ein Segen ist", sagt Melching. Natürlich sei es wichtig, Menschen am Lebensende medizinisch zu helfen - etwa durch Schmerzlinderung. "Aber Krankenhäuser sind nur wenig dafür qualifiziert, Menschen beim Sterben zu begleiten. Es gibt viele zweifelhafte Therapien am Lebensende."

Nutzen von Intensivtherapie am Lebensende fraglich

Was Sterben im Krankenhaus bedeuten kann, zeigte 2019 eine Studie im "Deutschen Ärzteblatt". Demnach landen hierzulande immer mehr Menschen am Lebensende auf der Intensivstation. Von 2007 bis 2015 stieg unter den Todesfällen im Krankenhaus der Anteil jener Patienten, die eine Intensivtherapie erhielten: von knapp 21 auf knapp 26 Prozent. Deutlich überproportional in dieser Gruppe vertreten waren Menschen ab 85 Jahre - eine Altersgruppe, bei der sich der Einsatz von Hightech nicht immer medizinisch begründen lässt.

"Diese Ergebnisse werfen die Frage auf, wie die wachsende Inanspruchnahme einer Intensivtherapie am Lebensende zu erklären ist", schreibt die Gruppe um Carolin Fleischmann-Struzek vom Uniklinikum Jena. Als eine Antwort nennt sie wirtschaftliche Faktoren: Demnach steigen die Gewinne mit der Anzahl der Tage, an denen mechanische Beatmung eingesetzt wird: "Dieser wirtschaftliche Anreiz könnte auch erklären, warum die Zahl und Belegungsraten von Intensivbetten in Krankenhäusern aller Größen stetig ansteigen, obwohl die Zahl der Krankenhausbetten insgesamt zurückgeht."

Denn während in Deutschland im internationalen Vergleich auffällig viele Menschen auf Intensivstationen sterben, ist die Palliativversorgung in Krankenhäusern deutlich weniger ausgeprägt als in vergleichbaren Ländern wie den Niederlanden oder Großbritannien.

Medizinische Überversorgung droht

"Bei vielen alten und schwerkranken Patienten sollte man schon darüber nachdenken, was sinnvoll ist und was nicht", sagt auch Uwe Janssens, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin und Internistische Intensivmedizin am St.-Antonius-Hospital in Eschweiler. "Ich kann natürlich jeden Menschen beatmen, aber das heißt nicht, dass das auch sinnvoll ist." Vielen Menschen drohe am Lebensende eine medizinische Überversorgung.

Was das heißt, schreibt die von Janssens geleitete Sektion Ethik der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (Divi) in einem Positionspapier. "Überversorgung bezeichnet Behandlungsmaßnahmen, die nicht angemessen sind, weil sie zu keiner für die Patientin bedeutsamen Verbesserung der (Über-)Lebensdauer oder Lebensqualität führen, mehr Schaden als Nutzen verursachen und/oder von Patientinnen nicht gewollt werden."

Schaden statt Nutzen, gegen den Patientenwillen - wie kann das sein? "Die Situation ist extrem komplex", antwortet Janssens. Einerseits falle es vielen Ärzten schwer, Patienten eine Therapie vorzuenthalten, hinzu komme mitunter die Sorge vor juristischen Konsequenzen, falls man die medizinischen Möglichkeiten nicht ausschöpfe. Zudem komme nicht selten Druck vonseiten der Angehörigen, alles zu unternehmen.

Beatmung versus Aufklärungsgespräch der Angehörigen

In dieser Gemengelage können wirtschaftliche Aspekte den Ausschlag geben - insbesondere für jene Mehrzahl der deutschen Kliniken, die in privater Trägerschaft sind. "Das Fallpauschalensystem hat zu einer Überbewertung der Ökonomie geführt", sagt Janssens. Die Entwicklung am Lebensende sei "völlig aus dem Ruder gelaufen".

"Das hat eine Richtung genommen, die dringend geändert werden muss", betont er. "Mit Kommunikation und Aufklärung kann man das Leid von aussichtslosen Patienten verringern." Der Intensivmediziner nennt ein Beispiel: Wird ein Sterbender an ein Beatmungsgerät angeschlossen, kann eine Klinik das abrechnen. Bei einem zeitintensiven Aufklärungsgespräch mit Angehörigen, nach dem eine solche Therapie eher unterbleibt, geht sie dagegen finanziell leer aus.

Aber was gut für die Finanzen eines Krankenhauses ist, ist nicht unbedingt im Interesse eines Patienten - und angesichts der enormen Kosten auch nicht des Gemeinwesens, wie die "Lancet"-Kommission feststellt. "Viele neue Therapien dehnen das Leben nur geringfügig aus und haben nur geringe Erfolgsraten, sind aber sehr teuer", heißt es. "Zum Beispiel werden zwischen 8 und 12 Prozent der jährlichen Gesundheitsausgaben für die gesamte Population der USA, Taiwans und der Niederlande für jene weniger als 1 Prozent der Bevölkerung aufgebracht, die in jenem Jahr sterben." Das könnte sogar noch steigen, denn nun steuert die Generation der Baby-Boomer auf ein höheres Alter zu. "Wir haben inzwischen 24 Millionen Menschen im Alter über 60 Jahre", sagt Janssens. "Die Lage wird zunehmend schwierig."

Finanzielle Fehlanreize

Dass sich allmählich etwas tut, zeigt etwa das Divi-Positionspapier. Und im Mai setzte sich die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), die größte medizinische Fachgesellschaft Europas, auf ihrem Kongress mit dem Thema auseinander. Dort sprach DGIM-Präsident Markus Lerch zum Thema "Wenn die moderne Medizin mehr kann, als der Patient will". Auch er plädiert dafür, finanzielle Fehlanreize zu korrigieren. "Krankenhäuser werden für Interventionen bezahlt, nicht für deren Unterlassen. Das könnte man ändern."

Doch selbst wenn man das wollte, einfach wäre das nicht: "Das ist nicht nur eine medizinische Herausforderung", sagt Melching. Er fordert eine gesellschaftliche Kampagne, um das Sterben wieder ins öffentliche Bewusstsein zu rücken. Hier sei nicht zuletzt das Bundesgesundheitsministerium gefragt. "Ich sehe auch die Politik in der Verantwortung."

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"Wenn der Tod zentral zum Leben gehört, dann ist es Aufgabe der Gesellschaft, dafür zu sorgen, dass diese zentrale Phase angemessen durchlebt werden kann", sagt Marckmann. "Wir müssen auch in Deutschland den Tod wieder ins Leben holen." Der Gießener Psychologe George plädiert dafür, Menschen sollten sich generell verstärkt mit der eigenen Endlichkeit befassen. "Die Konfrontation mit dem Sterben hat eine therapeutische Wirkung", glaubt er. "Viele Leute nehmen danach den Fuß vom Gas."

Diesen Aspekt betont auch die "Lancet"-Kommission in ihrem Bericht: Die Verdrängung des Todes, schreibt sie, hänge direkt zusammen mit der Ausbeutung des Planeten. Sie nähre "unseren Irrglauben, dass wir die Natur unter Kontrolle haben - und nicht Teil von ihr sind".

Quelle: ntv.de, Walter Willems, dpa

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