Ratgeber
Um eine Behandlung zu genehmigen oder abzulehnen, haben Krankenkassen drei Wochen Zeit. Reagieren sie nicht innerhalb dieser Frist, müssen sie die Kosten übernehmen.
Um eine Behandlung zu genehmigen oder abzulehnen, haben Krankenkassen drei Wochen Zeit. Reagieren sie nicht innerhalb dieser Frist, müssen sie die Kosten übernehmen.(Foto: Imago)
Dienstag, 07. November 2017

Verspätete Entscheidung : Wenn die Krankenkasse trödelt

Gesetzliche Krankenkassen können sich nicht ewig Zeit nehmen, um über den Antrag eines Versicherten auf eine bestimmte Behandlung zu entscheiden. Wird die gesetzliche Frist überschritten, gilt die beantragte Leistung als genehmigt, wie das Bundessozialgericht entscheidet.

Gesetzliche Krankenkassen haben über einen Leistungsantrag ihrer Versicherten grundsätzlich innerhalb von drei Wochen zu entscheiden. Kommt die Kasse dem innerhalb dieser gesetzlichen Frist nicht nach, gilt die Leistung als genehmigt (fingierte Genehmigung), wie das Bundessozialgericht (BSG) in zwei Fällen entschieden hat (Az.: B 1 KR 15/17 R und B 1 KR 24/17 R). Das BSG bestätigte damit eine Entscheidung des saarländischen Landessozialgerichts und hob ein anderslautendes Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen auf. 

In den verhandelten Fällen hatten die bei der selben Krankenkasse versicherten Frauen beantragt, sie wegen massiver Gewichtsabnahme mit einer Abdominalplastik (Straffung der Bauchhaut) zu versorgen. Doch die Krankenkasse entschied in beiden Fällen nicht zeitgerecht und verweigerte dann verspätet die Leistung. In den zwei Berufungsverfahren hatte sie jeweils vorsorglich die fingierten Genehmigungen zurückgenommen.

Zu Unrecht, wie das Bundessozialgericht entschied. Denn der Gesetzgeber wollte mit der fingierten Genehmigung die Rechte der Patientinnen und Patienten gezielt verbessern. Er schützt damit bewusst das Interesse aller Berechtigten an zeitgerechten Entscheidungen der Krankenkassen.

Laut dem Sozialgesetzbuch hat die Kasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden.

Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. 

Quelle: n-tv.de

Empfehlungen