Ratgeber

Verspätete Entscheidung Krankenkassen müssen zügig genehmigen

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Um eine Behandlung zu genehmigen oder abzulehnen, haben Krankenkassen drei Wochen Zeit. Reagieren sie nicht innerhalb dieser Frist, müssen sie die Kosten übernehmen.

Patienten haben das Recht auf eine schnelle Bearbeitung ihrer Anträge. Denn die Krankenkassen müssen sich an eine gesetzliche Entscheidungsfrist halten. Wird diese überschritten, gilt der Antrag als genehmigt. Das zeigt ein Urteil des Bundessozialgerichts.

Krankenkassen müssen auch Anträge auf Originalarzneimittel zügig bearbeiten. Bei einer zu späten Antwort greift auch hier die sogenannte Genehmigungsfiktion, wie am Dienstag das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel entschied. Danach kann die Krankenkasse den Versicherten dann nicht mehr auf billigere Generika oder den hierfür geltenden Festbetrag verweisen (Az: B 1 KR 24/18 R und B 1 KR 23/18 R).

Bei zahlreichen Arzneimitteln bezahlen die Krankenkassen nicht mehr die Originalpräparate, sondern nur günstigere Nachahmerprodukte mit demselben Wirkstoff, sogenannte Generika. Für ein teureres Präparat müssen Versicherte die Mehrkosten über dem Festbetrag selbst bezahlen. Manche Patienten benötigen aber trotzdem das Original, etwa wegen Unverträglichkeiten. Eine entsprechende Verordnung muss die Krankenkasse genehmigen.

Üblich haben Krankenkassen drei Wochen Zeit, über den Leistungsantrag eines Versicherten zu entscheiden. Wenn sie ein Gutachten des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung benötigen, müssen sie dies innerhalb der Dreiwochenfrist mitteilen und haben dann insgesamt fünf Wochen Zeit.

In den zwei entschiedenen Fällen hatten Versicherte Originalarzneimittel zur Vorbeugung gegen einen Schlaganfall beziehungsweise gegen chronische Gastritis beantragt. Die Kassen hielten sich nicht an die gesetzlichen Antwortfristen.

Das BSG entschied nun in beiden Fällen, dass die Krankenkassen die Originalpräparate bezahlen müssen. Die Versicherten bekommen für die Vergangenheit 935 beziehungsweise 694 Euro erstattet.

Die Leistungsanträge gelten jeweils als "fiktiv genehmigt", erklärte das BSG zur Begründung. Die Versicherten hätten "atypische Ausnahmefälle" geltend gemacht. Sie hätten daher nicht von vornherein davon ausgehen müssen, dass die Krankenkasse die Originalpräparate nicht bezahlt.

Quelle: ntv.de, awi/dpa